Isabel Cristina Puerta Lopera*, Juan Diego Betancur Arias** y Jorge Alfredo Herrera Pino***

* Magíster en Neuropsicología, Universidad de San Buenaventura. Investigadora Grupo Internacional de Investigación Neuroconductual (GIINCO), Universidad de San Buenaventura, Universidad del Norte. icpuerta@une.net.co Correspondencia: Cra 56C N° 51-90, Medellín-Colombia

** Estudiante de Psicología, Universidad de San Buenaventura. Semillero Internacional de Investigación Neuroconductual (SINNCO), Universidad de San Buenaventura, Universidad del Norte. juan.ar@une.net.co

*** Doctor en Neuropsicología, Wayne State University. Investigador Grupo Internacional de Investigación Neuroconductual (GIINCO), Universidad de San Buenaventura, Universidad del Norte. jherreramdphd@gmail.com

Se presenta una revisión teórica de aspectos cruciales en el peritaje neuropsicológico que permita evaluar y detectar la posible Simulación de Disfunción Neurocognitiva (SDN) en ambientes jurídicos-legales. En los últimos años la neuropsicología ha aportado un gran número de estudios relacionados con la exageración o desproporción de síntomas cognitivos motivados por incentivos externos y este conocimiento brindará la oportunidad de una actuación relevante de los neuropsicólogos en el Sistema Penal Acusatorio colombiano, de tal manera que se pueda contribuir con la administración de la justicia con aportes científicos y claramente delimitados en el campo de la neuropsicología forense (Doerr & Carlin, 1991), de acuerdo con los criterios diagnósticos establecidos para la detección de la simulación contemplados en el Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales-IV (APA, 1994) y por Slick, Sherman e Iverson (1999).

Palabras clave: Simulación, disfunción neurocognitiva, neuropsicología, forense.

In this article, a revision of the fundamental theoretical issues in neuropsychological expert witness participation are explored with particular emphasis on the evaluation and detection of possible Malingering Neurocognitive Dysfunction (MND) in forensic settings. Within the past few years, the field of neuropsychology has produced an ample number of studies related to the exaggeration and disproportionate reporting of neurocogntive symptoms motivated by external incentives and it is this knowledge that will allow neuropsychologists to participate in a meaningful way in the Colombian Accusatory Penal System. This is made in such a way as to allow a contribution to the administration of justice with scientific information that is clearly within the field of forensic neuropsychology (Doerr & Carlin, 1991), according to the criteria for the identification of malingering set forth in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (APA, 1994) as well as Slick, Sherman e Iverson (1999).

Keywords: Malingering, neurocognitive dysfunction, neuropsychology, forensic.

La evaluación y el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos que efectúan los profesionales de la psicología a un paciente que, de manera honesta y precisa, auto-reporta sus síntomas cuando acuden en busca de tratamiento por el malestar que les genera en las áreas personales, sociales, familiares, laborales o académicas, alguna patología psicológica y/o psiquiátrica, es conocida como Psicología Clínica. Incluso el paciente puede ser "defensivo" o "resistente", pero usualmente quiere brindar cualquier información que sea necesaria para recibir la ayuda que busca de su propio tratamiento. La interpretación de los resultados de la información obtenida se basa en la premisa de que el paciente es un participante voluntario del proceso (Rogers, 1988).

Ahora bien, cuando se aplican estos conocimientos en asuntos legales, y el foco de la evaluación es asistir a los tribunales —y no al presunto acusado—, el psicólogo es invitado a dichas instancias, de acuerdo con Otto y Helbrum (2002), con varios propósitos, entre los que se encuentran detectar el posible engaño o la simulación de alguna Disfunción Neurocognitiva por parte del acusado; valoración del estado mental del presunto criminal; determinación de la competencia para llevar a un individuo a juicio; predicción de agresión, violencia o peligrosidad para la sociedad por parte de un individuo; apoyo para una defensa por problemas de salud mental del acusado, y elaboración de perfiles de criminales, entre otros (Schretlen, Neal & Lesikar, 2000; Alonso, 2001; Essing, Mittenberg, Petersen, Strauman & Cooper, 2001). Esta actividad aplicada es denominada Psicología Jurídica o Forense.

Teniendo en cuenta lo anterior, la Neuropsicología Forense o Jurídica se refiere, entonces, a la aplicabilidad del conocimiento de la neuropsicología al área jurídica, es decir, profundiza en el estudio de la relación cerebro-conducta que pueda explicar determinados comportamientos en personas que de algún modo poseen compromisos tanto cerebrales como legales (Meyers & Volbrecht, 2003). Si bien esta actividad es fundamental para clarificar legalmente algunas de las conductas en personas que han sufrido daño cerebral, en nuestro medio aún no se posee la relevancia y el reconocimiento necesario, teniendo en cuenta que el desarrollo del psicólogo jurídico es relativamente reciente en Colombia. Por lo tanto, el sistema legal no ha tenido la ocasión de incorporar todas las posibles contribuciones que este profesional (psicólogo o neuropsicólogo) estaría en la capacidad de aportar a las actividades propias y relacionadas con la administración de la justicia (Vargas & Beltrán, 1993; Cates, 1999).

En este punto es necesario diferenciar entre dos conceptos usados comúnmente como paralelos y sinónimos: Jurídica y Forense. La Psicología Jurídica es definida como aquel sector de la psicología orientado a aplicar el conocimiento científico y los métodos de la psicología en el sistema jurídico penal y es tal vez uno de los campos de aplicación de más reciente aparición, difundida en algunos países de Europa (Inglaterra, España, entre otros), en América del Norte y un poco en América Latina, principalmente en la Argentina y muy incipientemente en Colombia (Vargas & Beltrán, 1993). La labor del psicólogo jurídico se sintetiza en tres áreas básicas: evaluación, intervención y entrenamiento a los autores en el escenario legal. La Psicología Forense, por su parte, haría su participación en el proceso de evaluación y peritaje psicológico. Así mismo se entiende la Neuropsicología Forense, en la cual la formación en el área y las técnicas son fundamentales para hacer una interpretación adecuada de los resultados obtenidos mediante la valoración neuropsicológica (Denney & Wynkoop, 2000).

Retomando el principio de este escrito, es fundamental comprender que en el ámbito legal, usualmente, las personas involucradas en el proceso de evaluación no participan de manera voluntaria (como es el caso de la psicología clínica, o de la neuropsicología clínica), y este aspecto lleva a que desafortunadamente los individuos no siempre permiten realizar una evaluación de manera honesta, por lo cual los neuropsicólogos deben desarrollar habilidades clínicas para detectar sujetos que simulan presentar problemas psiquiátricos o cognitivos, y apoyarse en la utilización de tests o pruebas válidas y representativas, especialmente cuando tales sujetos se encuentran implicados en cortes judiciales (Neuropsicología Forense) (Larrabee, 2005).

Con la Ley 906 de 2004, mediante la cual se expide el Código de Procedimiento Penal, Colombia requerirá cada vez más la presencia de psicólogos que expliquen el funcionamiento psicológico de personas que solicitan pensiones laborales, incapacidades totales o permanentes, o que se encuentran demandadas por acoso sexual y/o daños personales, entre otros; de igual manera se necesitarán neuropsicólogos para determinar la incapacidad laboral, la incapacidad legal, establecer las consecuencias del daño cerebral, y la simulación de trastornos neurocognitivos, entre otros (Fernández, 2001). Lo anterior lleva a pensar que el clínico debe incrementar la capacidad de documentar la validez de sus hallazgos y conclusiones (Mittenberg, Patton, Canyock & Condit, 2002; Faust & Zinkin, 1988; McMahon & Satz, 1981), para desempeñarse en el área de la Neuropsicología Jurídica, ámbito en el cual los abogados necesitan apoyo de profesionales con capacidad para detectar sujetos que simulan presentar dificultades cognitivas manifiestas dentro del proceso legal. Por ejemplo, en los estudios de casos clínicos de la Maestría en Neuropsicología de la Universidad de San Buenaventura-Medellín, algunos psicólogos en formación como neuropsicólogos han fallado en la detección de simulación de alteraciones cognitivas en la aplicación de pruebas o tests (D.A. Pineda, comunicación personal, 4 de noviembre, 2005). Martin & Franzen (1992) reportaron haber encontrado individuos con capacidad de demostrar déficits cognitivos aparentes (pero creíbles), en algunas pruebas o test usados comúnmente, lo que dificulta al evaluador la detección de estas falsas representaciones. Es así como los clínicos que se desempeñan en áreas de la Neuropsicología Jurídica deben conocer, apropiarse y asegurarse del desempeño de los sujetos, ya que es posible encontrar personas envueltas en situaciones cuyo diagnóstico, y las conclusiones que se tomen acerca de su caso, serán inspeccionadas y comprobadas por expertos legales (Aldeman & Howard, 1984).

Como aspecto general en el peritaje (neuro)psicológico es necesario tener en cuenta que este se encuentra dentro del área de la "psicología para el derecho", en la cual el neuropsicólogo actúa como auxiliar del derecho, aportando datos y juicios como experto, con respecto a la conducta de alguna persona en un escenario legal (Muñoz, 1988). Es por ello por lo que, en estos casos, el profesional de la Neuropsicología debe dar respuestas que permitan comprender o aportar información para la toma de decisiones jurídicas fundamentales, por parte de la persona responsable de dicha función (juez, fiscal, abogado, etc). El peritaje es un medio de prueba y no una asesoría neuropsicológica, que clarifica conceptos sobre imputabilidad, capacidad y estado mental al momento de cometer un delito, identificación de la producción intencional de quejas neurocognitivas para obtener ganancias secundarias, entre otros (Saborío, 2005; Loeser, Henderlite & Conrad, 1995).

Asimismo, es necesario saber que existen diferencias entre un neuropsicólogo que tiene conocimiento del derecho (especialista en Neuropsicología Jurídica) y un neuropsicólogo clínico dedicado a otras aplicaciones, sin la formación suficiente para realizar verdaderos aportes a los requerimientos jurídicos. Se requiere entonces un mayor conocimiento específico (y ojalá gran experiencia) a la hora de actuar en un proceso jurídico, por las implicaciones legales y éticas que subyacen en este campo (Bourg, Connor & Landis, 1995; Faust, Hart, Guilmette & Arkes, 1988).

En un peritaje neuropsicológico, la evaluación que se lleve a cabo debe dar respuesta a la pregunta planteada en términos que expliquen las secuelas conductuales, emocionales y cognitivas que resultan de las lesiones cerebrales, y no alejarse de lo solicitado, considerándose como un medio de prueba dentro de muchos conceptos técnicos emitidos por diversas áreas. Por ello, el perito nunca debe hacer consideraciones sobre la responsabilidad penal del procesado. Para profundizar acerca de los aspectos formales que deben incluir un peritaje psicológico, y por ende el neuropsicológico, véase Saade y Rojas (2008).

Dentro del desempeño como neuropsicólogos clínicos con conocimiento del derecho, el aporte crucial se encuentra en la conjugación del aspecto clínico durante el peritaje neuropsicológico, con profundización cuando hay presencia de daño cerebral acerca de los cuales se pueda entregar una respuesta a la persona o entidad que la solicita. Por tal razón, de acuerdo con varios autores (Gold, 2004; McCaffrey, Palav, O'Bryant & Labarge, 2003; Frederick, 2002; Greenberg & Shuman, 1997), un aspecto que debe manejar con solvencia el neuropsicólogo clínico es el de las Conductas de Simulación de alteraciones neurocognitivas.

La edición más reciente del Manual de Diagnóstico y Estadístico-IV Versión Texto Revisado (American Psychiatric Association, 2000) define la Simulación (código diagnóstico Z76.5) como

Otros autores consideran que es más útil diferenciar los tipos de Conductas de SDN a lo largo de un continuum, ya que los individuos pueden variar en muchas dimensiones, incluyendo el grado de intencionalidad, el grado de distorsión y la motivación para simular (Iverson, 2006; Lipman, 1962; Ruff, Wylie & Tennant, 1993; Travin & Potter, 1984; Ustad & Rogers, 1996). Por ejemplo, Lipman (1962) propuso cuatro tipos de simulación: a) Invención: el sujeto no tiene ningún síntoma, pero representa que lo tiene de manera engañosa; b) Perseveración genuina: los síntomas que en algún momento estuvieron formalmente presentes han cesado, pero se continúa alegando su presencia; c) Exageración: el sujeto representa síntomas peores a los reales, y d) Transferencia genuina: los síntomas son atribuidos, fraudulentamente, a un daño particular. Para evitar la confusión con el concepto psicoanalítico de transferencia, este último tipo de CS se asume como error de atribución o mala atribución. Algunos autores han discutido en contra del término, manifestando que sirve para justificar que se le niegue tratamiento al paciente (Pankratz & Erickson, 1990).

Pero la controversia no termina con el diagnóstico: existe un debate considerable en la literatura acerca de cuál de los métodos clínicos y psicométricos son los más confiables y válidos para detectar las Conductas de SDN y diferenciarlas de otros posibles trastornos psiquiátricos (Bordini, Chaknis, Ekman-Turner & Perna, 2002). A este respecto se presentan limitaciones significativas en la literatura que proviene de los problemas inherentes a los diseños de investigación (Rogers, Salekin, Sewell, Goldstein & Leonard, 1998).

Sospecha de SDN

En el contexto de una valoración neuropsicológica o psicológica, la SDN puede tomar dos formas primordialmente: a) La exageración deliberada de síntomas de alteraciones neuropsicológicas que son difíciles de definir y medir con precisión, o b) la producción de un bajo rendimiento en tests neuropsicológicos o psicológicos. Es por ello que los problemas cognitivos que usualmente se exageran incluyen alteraciones de la memoria, problemas de concentración, o cambios de personalidad, incluso pueden fabricar o inventar ciertas alteraciones observables, tales como restricción de la movilidad o incluso una grave amnesia (Pankratz, 1998; Slick, Tan, Strauss & Hultsch, 2004; Rogers, Sewell & Goldstein, 1994).

Dentro de las posible razones para que una persona decida simular está el recibir más dinero por daños personales en un caso legal, recibir una compensación laboral o beneficios por incapacidad, obtener medicaciones prescritas, evitar la condena por actividades delincuenciales (p.e., garantizar la incapacidad para ser juzgado), evitar responsabilidades criminales, es decir, no ser culpabilizado por razones de demencia o evitar prestar el servicio militar (Bianchini y otros, 2003).

La definición del DSM-IV-TR (American Psychological Association, 2000) representa a la Simulación incluso como una conducta adaptativa, en caso de fingir encontrarse enfermo siendo un rehén de guerra. Pero es importante clarificar que este aspecto no había sido contemplado en la edición anterior (DSM-III-R, 1987), aspecto criticado por Rogers (1990), en la que manifestó que los índices de sospecha de este manual de simulación eran índices de "Maldad", debido a que los clínicos debían sospechar de Simulación teniendo en cuenta tres aspectos fundamentales: ser una "mala persona", encontrarse en una "mala situación" y ser un "mal justipreciado". Esto quiere decir, que basta con encontrarse en una situación desacertada para sospechar de la persona como potencial simuladora. Siendo crítico con esa definición y con los criterios expuestos, Roger contrargumenta que los delincuentes sexuales y las personas implicadas en situaciones de custodia usualmente no exageran sus síntomas, que incluso en lesiones cerebrales, debidas a accidentes de tránsito, en los que es habitual un pleito legal, el contexto médico legal puede no ser un único indicador particular de simulación. Con respecto a "ser mal justipreciado" es posible observar que personas con esquizofrenia, con trastornos de la conducta alimentaria, o problemas de abuso de sustancias son a menudo desobedientes con sus citas de evaluación y tratamiento, y no cooperan (Rogers, 1997), o que incluso el incumplimiento podría resultar también de la negación del problema más que de la simulación (Faust & Ackey, 1998), pues al parecer, contrariamente, los simuladores a menudo parecen altamente cooperativos (Ustad & Rogers, 1996; Rogers, 1990). También manifestó que en la práctica clínica se debe ser sumamente cuidadoso con lo que se considera resultados objetivos, ya que en muchos casos de daño cerebral leve no hay resultados objetivos, debido a las limitaciones en las técnicas de neuroimagen y no necesariamente a una ausencia de daño real.

El término Simulación, como una descripción de un comportamiento o como un diagnóstico, generalmente es considerado controvertido y altamente despectivo. La clasificación de simulación en el DSM-IV se codifica en el eje V, que son condiciones que pueden ser objetos de atención clínica, pero no es un trastorno mental per se. Por consiguiente, la simulación no posee criterios diagnósticos formales, aunque sí una descripción general de la condición, índice de sospecha clínica y una breve revisión de diagnósticos diferenciales (Bordini y otros, 2002) y es por ello que los clínicos pueden ser reacios, incluso, a abordar este comportamiento directamente, aún cuando poseen pruebas evidentes, porque le temen a las posibles consecuencias (como error diagnóstico que pudiese ser demandado o incluso amenazado). Por eso se sugiere que el clínico debe ser claro en el informe sobre el nivel de esfuerzo realizado por el paciente y la validez de los resultados de esta prueba. (Lynch, 2004; Ivnik, Smith, Cerhan, Boeve, Tangalos & Petersen, 2001).

De acuerdo con Slick y otros (1999), el término Simulación de Disfunción Neurocognitiva (SDN) es una exageración o fabricación de disfunción cognitiva con el fin de obtener importantes ganancias materiales, o evitar o escapar de un deber formal o de responsabilidades. Las ganancias materiales hacen alusión a dinero, bienes o servicios de valor (tales como compensación financiera por daños personales). Los deberes formales son acciones que las personas están legalmente obligadas a cumplir (por ejemplo, la cárcel, servicios militares, pagos u obligaciones financieras o de manutención infantil). Las responsabilidades formales incluyen la rendición de cuentas o de responsabilidad en los procesos legales (determinar su incompetencia para ser sometido a juicio).

Para Slick y otros (1999), la presencia de síntomas de exageración o bajo esfuerzo durante la evaluación, automáticamente no se equipara con SDN. La exageración deliberada de síntomas en la entrevista clínica, o el bajo rendimiento intencional en los test psicológicos o neuropsicológicos se consideran como respuestas de sesgo negativas. Las respuestas de sesgo negativas describen únicamente el comportamiento sin incluir la motivación; sin embargo, para el diagnóstico de SDN, el clínico debe inferir que este tipo de comportamiento obedece a lograr un incentivo externo identificable. Es por ello que existen ciertos diagnósticos diferenciales y explicaciones alternas que se deben considerar durante el proceso evaluativo, y se describen más adelante.

Nies & Sweet (1994) utilizaron varios aspectos críticos para definir los criterios de SDN.

Por lo anterior, Slick y otros (1999) acogieron un modelo de formulación de los niveles del diagnóstico de SDN, retomando a McKhann, Drachman, Folstein, Katzman, Price y Stadlan (1984) y Grant y Martin (1994), con respecto al diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer (EA). El Grupo NINCDS-ADRDA (McKhann y otros, 1984) se basó en el supuesto de que con cierta frecuencia no es posible determinar con absoluta certeza la EA y, para ello, en lugar de describir un único conjunto de criterios diagnósticos para EA, definieron ciertos criterios diferenciales, tales como definitivo, probable y posible, teniendo en cuenta una amplia variabilidad de fuentes de información durante el proceso diagnóstico, como la historia y el tipo de signos y síntomas, las valoraciones psicométricas y las pruebas de laboratorio. El diagnóstico definitivo de EA exige unos exámenes histológicos que no se llevan a cabo en pacientes vivos, por lo que un diagnóstico de probable EA está en consonancia con el curso de la EA en ausencia de esas pruebas definitivas. Para aquellos casos en que la información obtenida es coherente con la EA, pero no se pueden descartar otras etiologías, el diagnóstico se debe describir como una posible EA.

De esa misma manera, Grant y Martin (1994) desarrollaron un modelo similar, muy útil para el complejo de VIH asociado con Demencia, "el diagnóstico de probable se usa cuando se tiene toda la información y se cumplen los criterios, sin otra causa etiológica. El diagnóstico de posible se usa si potencialmente existe otra etiología y por lo tanto su contribución no se explica por una única causa, o cuando se puede deber a ambos diagnósticos o no está completa la información.

Retomando entonces lo anterior, Slick y otros (1999) propusieron los siguientes criterios diagnósticos para la SDN.

Niveles del diagnóstico para Simulación de Disfunción Neurocognitiva

La evaluación de la SND no se ha refinado como una ciencia exacta. Quizá es debido a su misma naturaleza: no hay pruebas incuestionables. Con todo esto, se sugiere que si se está utilizando una combinación de estrategias, como las descritas anteriormente, se puede proporcionar bastante información para clarificar razonablemente la SDN. Existe la posibilidad de que un sujeto pueda no presentar directamente los síntomas de SDN, aun cuando existan ganancias secundarias o externas. Con el historial de múltiples fuentes de información, se pueden explicar las discrepancias obtenidas en la valoración neuropsicológica, y si aún se continúa en conflicto y no es posible clarificarlas, se puede sospechar de SDN.

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Agradecimientos:

Jorge A. Herrera Pino, M.D., Ph.D. Director del Doctorado en Psicología con Orientación en Neurociencia Cognitiva Aplicada de la Universidad Maimónides, Buenos Aires (Argentina). Bajo su oportuna orientación se está desarrollando la tesis doctoral titulada "Detección de Simulación de Disfunción Neurocognitiva a través del Test de Simulación de Memoria".