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ISSN impreso:0120-5552 Fecha de recepción: 21 de enero de 2009 |
ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Factores predictores del consumo de tabaco entre adolescentes del Colegio Universitario Santiago de Cali, 2005
Predictors of smoke consumption by teenagers of high school Santiago of Cali, 2005
Yamileth Ortiz-Gómez1, Jorge Martín Rodríguez-Hernández2
1 Instituto CISALVA Universidad del Valle, Cali (Colombia). yortiz@gmail.com
2 Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos (México). georod5@gmail.com Correspondencia: Centro de Investigación Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Ave. Universidad, n.° 655, Cuernavaca, Morales (México).
Resumen
Objetivos: Identificar los factores predictores del consumo de tabaco entre los adolescentes del Colegio Santiago de Cali.
Materiales y métodos: Estudio transversal con una muestra de 286 adolescentes matriculados y activos de grado 6 a 9 en el año lectivo 2005. A partir de la prevalencia del consumo de tabaco, se estimaron diferencias para las variables independientes con Ji2 y valores P. Los factores predictores fueron establecidos con un modelo logístico no condicional, previa evaluación de confusión y colinearidad.
Resultados: La prevalencia del consumo fue 40,5% [IC: 34,8-46,4]. En los tres modelos, el consumo de amigos tuvo un OR 2,31, IC 95% [1,06-5,04]; el fumar si un amigo se lo brinda, presentó un OR 7,45, [IC 95% 3,9-14,0] y la exposición al humo de cigarrillo explican el consumo de tabaco con un OR 2,18, [IC 95% 1,23-3,87]; Test Hosmer-Lemeshow, Ji2=10,6 y P=0,2253.
Conclusión: En este grupo de adolescentes solo los amigos se encontraron como posibles predictores del consumo de tabaco; aunque hubo cierto consumo por parte de los padres, no fue estadísticamente significativo, pero sí lo fue para la exposición al humo fuera del hogar. No hubo asociación con alcohol o sustancias psicoactivas.
Palabras clave: Tabaquismo, estudios transversales, adolescente, conocimientos, actitudes y práctica en salud.
Abstract
Objectives: Identify strong predictors of smoke consumption by teenagers of high school Santiago of Cali.
Materials and methods: Cross-sectional study with a sample of 286 adolescents enrolled and assets from 6 to 9 degree in school year 2005. From the prevalence of smoke consumption was estimated to differences with the independent variables with Ji2 and P values. The predictive factors were established with a logistic model not conditional upon assessment of confusion and colineality.
Results: The prevalence of consumption was 40,5% [CI: 34,8-46,4]. In all three models, consumption of friends had an OR 2,31, 95%[CI: 1,06-5,04]; smoking if a friend is what gives was OR 7,45, 95% [CI 3,9-14,0] and exposure to cigarette smoke explain consumption with an OR 2,18 95% [CI:1,23-3,87]; Hosmer Lemeshow Ji2 Test =10,60 and P Value =0,2253.
Conclusions: In this group of teenagers just as friends were possible predictors of the consumption of tobacco, although there was some consumption by parents was not statistically significant, if it was for exposure to smoke outside the home. There were no associations with alcohol or psychoactive substances.
Keywords: Smoking, cross-sectional studies, teenager, knowledge, attitudes and practice in health.
Introducción
La nicotina es una sustancia adictiva que actúa como estimulante y sedante del sistema nervioso central (1); estimaciones muestran como los fumadores son aproximadamente cinco veces más susceptibles de desarrollar cáncer oral y laríngeo. Por su parte, otros estudios han relacionado el hábito de fumar con la aparición de cáncer en órganos como vejiga, páncreas, riñones, estómago y útero (2).
La Organización Mundial de la Salud para el año 2000 estimó 4.9 millones de muertes a causa del consumo de tabaco, cifra que se duplicará para el 2020. A partir de estas cifras, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta; la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Oficina del Consumo de Tabaco (OSH) diseñaron un sistema de vigilancia a través de encuestas transversales para la medición del consumo de tabaco en población escolarizada, como una estrategia de vigilancia que les permita a los países realizar el monitoreo del consumo en población adolescente cada trienio (3).
Las prevalencias del consumo de tabaco en adolescentes escolarizados identificadas a través de la aplicación de la Encuesta Mundial sobre Tabaquismo en Jóvenes (EMTAJOVEN) tiene como objeto documentar y monitorear el uso de tabaco. De la misma forma fue diseñado y aplicado con la intención de convertirse en un sistema global de vigilancia epidemiológica en tabaquismo. La utilización de encuestas en escolares ha sido reconocida por su capacidad para monitorear hábitos y estilos de vida; además, facilita el estudio sobre determinantes en salud. Los resultados de EMTAJOVEN varía entre los países de América Latina; en Venezuela ha sido reportada una de las prevalencias más bajas, 3,8%; mientras en Chile se reportó la prevalencia más alta, 69,5% (4). Aunque no es posible comparar los resultados de estos estudios con otros debido a la aplicación de metodologías diferentes a EMTAJOVEN y a la selección de los grupos objetos de medición, se han reportado prevalencias a nivel mundial en adolescentes que oscilan entre 6,6% y 54,6%; en estudiantes de 9 a 11 grado las prevalencias reportadas se encuentran entre 16,1% y 27,6%.
La identificación de prevalencias de consumo de tabaco ha permitido cuantificar la carga de la enfermedad; sin embargo, con el propósito de brindar insumos para el desarrollo de intervenciones, diversos autores han estimado factores predictores para el consumo de tabaco, de los cuales han sido reconocidos en adolescentes: el consumo por amigos, madres/padres, parientes y profesoras, consumo de bebidas alcohólicas, aceptación de cigarrillos a amigos cercanos; actitudes favorables para el consumo de tabaco y los anuncios/promociones sobre el tabaco. (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (ver tabla 1, p. 59).
El desarrollo de intervenciones para la prevención del consumo de sustancias psicoactivas se encuentra reglamentada desde el ámbito internacional y al interior en algunos países; sin embargo, en la revisión de publicaciones sobre intervenciones en el tema no se encuentra consenso en el tiempo y número de sesiones por desarrollar en los programas de nivel educativo donde deben iniciarse, aunque se ha sugerido focalizar lugares de trabajo y estudio, incluyendo la estrategia de pares y el trabajo con padres (1).
De acuerdo con estos antecedentes y con la necesidad sentida del Colegio Universitario Santiago de Cali (Cousaca) de conocer la prevalencia del consumo de tabaco en sus escolares y disponer de insumos para intervenciones a través del Proyecto Educativo Institucional (PEI) se desarrolló una investigación, a fin de identificar, entre otros objetivos, los factores predictores del consumo de tabaco en los adolescentes del Colegio Universitario Santiago de Cali (Cousaca).
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional, tipo transversal, (4) cuya población de estudio fueron adolescentes matriculados en el año lectivo 2004-2005 en los grados sexto a noveno del Cousaca. De acuerdo con los registros de matrícula, para este año escolar se encontraban matriculados 1.200 alumnos; 412 de ellos estaban cursando entre sexto y noveno grado.
La muestra fue calculada en Epi-Info 6.04 teniendo como criterios: una prevalencia esperada de consumo de tabaco del 20%; error del 3%; nivel de significancia de 95% y porcentaje de no respuesta de 10%, para lo que se requerían 286 adolescentes escolarizados. Los adolescentes fueron seleccionados por muestreo aleatorio con distribución proporcional a la matrícula del grado escolar (15). Al interior de cada grado se revisaron y actualizaron las listas de estudiantes. Se establecieron como criterios de inclusión: adolescentes matriculados y activos entre sexto y noveno grado; adolescentes de todas las edades presentes en estos grados; adolescentes que dieron su aprobación para participar en el estudio, y adolescentes con autorización y firma de consentimiento informado por parte de padres.
La recolección de los datos se realizó empleando la encuesta EMTAJOVEN, instrumento autodiligenciado por los adolescentes. Se utilizó la versión en español previamente aplicada por el Instituto Nacional de Cancerología en Bogotá, Colombia (16) sin modificación alguna a su estructura; se incluyeron los seis componentes estructurales: prevalencia y consumo; conocimientos y actitudes sobre el tabaco; acceso y capacidad de compra de cigarrillos; humo de tabaco en el medioambiente; cesación; medios de comunicación y campañas, y currículo escolar. Aunque este instrumento ha sido validado y probado a nivel mundial, se realizó una prueba piloto, con la cual se ajustaron algunas preguntas y una hoja de respuestas. La base de datos se diseñó en Epi-Info 6.04; durante la digitación se realizó control de calidad con revisión diaria del 10% de los instrumentos digitados; para el análisis de la información se utilizó Stata Versión 9.1, programa licenciado para la Facultad de Salud de la Universidad del Valle.
La clasificación de los consumidores de tabaco se hizo teniendo como referente el último mes, se construyeron tres categorías: fumadores experimentales (prueba de cigarrillo), fumadores actuales y fumadores regulares. Los fumadores experimentales fueron los adolescentes que alguna vez probaron cigarrillo, pero que reportaron no haber fumado en el último mes; los fumadores actuales son los que reportaron haber fumado en más de uno de los 30 días anteriores a la encuesta, y los fumadores regulares son aquellos adolescentes que fumaron en más de 19 días de los 30 anteriores a la encuesta. A partir de esta clasificación, la prevalencia del consumo de tabaco fue establecida con los adolescentes que habían fumado en uno o en más de 30 días en el último mes. Por su parte, los no fumadores eran las personas que habían probado alguna vez cigarrillo, pero que no habían fumado ningún día en el último mes.
El consumo de tabaco fue la variable dependiente; esta condición fue relacionada con los conocimientos y actitudes de los adolescentes frente al tabaco, consumo de tabaco e información recibida por padres y familiares, exposición al humo de cigarrillos y medios de comunicación. Para evaluar si existían diferencias entre ellas y la variable dependiente se usó la prueba de Ji cuadrado con sus respectivos valores P y un nivel de confianza del 95%.
Se construyeron tres modelos de regresión logística no condicional (15) (17), seleccionándose para su construcción las variables independientes que predecían el consumo de tabaco. Fueron agrupadas dentro de las entidades conceptuales: consumo por personas cercanas, actitud para fumar, la exposición al humo de cigarrillo, actitudes frente al consumo de tabaco. Las variables incluidas en el modelo fueron aquellas que presentaron asociación individual menor a 0,25 o que hubieran sido consideradas necesarias por la literatura para explicar los modelos; para ello se obtuvieron Odds Ratio con sus respectivos intervalos de confianza (18)(19). Los modelos fueron de ominados: exposición y aceptación del n consumo de tabaco, actitud para el consumo de tabaco y actitud de la familia hacia el consumo de tabaco. La edad fue incluida en todos los modelos para controlar la confusión. Como soporte del modelo final se utilizaron las pruebas de significancia de bondad de ajuste, y diagnóstico de la regresión logística mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow.
De acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia la presente investigación se clasifica como una investigación sin riesgo y fue aprobada por el Comité de Ética de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle, Cali; a los adolescentes se les solicitó leer y firmar un consentimiento informado; teniendo en cuenta que eran encuestados menores de edad se hizo la respectiva presentación a los padres y acudientes para solicitar su autorización y permiso previo, con la firma del consentimiento informado del caso. De la misma forma se solicitó permiso y aprobación a las directivas de la institución educativa.
Resultados
De los 286 adolescentes encuestados, 177 reportaron haber probado o consumido tabaco, 36.0% [IC 95% 30.4-41.8] reportaron no haber consumido tabaco; mientras 21,3% experimentaron alguna vez haber consumido tabaco [IC 95% 16.7-26.5]. La prevalencia del consumo de tabaco del Cousaca fue 40,5% [IC: 34,8-46,4], sin diferencias por edad o sexo (tabla 2, p. 62).
De las variables independientes incluidas en la encuesta para explicar el consumo de tabaco en los adolescentes, resultaron estadísticamente significativos cuatro del componente conocimientos y actitudes sobre el tabaco y las variables relacionadas con la exposición al humo del cigarrillo. Dichas variables corresponden a los niños que fuman tienen más amigos (p< 0,05); los niños se ven más atractivos al fumar (p = 0,02); amigos cercanos que fuman (p=0,05); actitud para fumar por ofrecimiento de amigos (p<0,05); exposición semanal al humo del cigarrillo dentro de casa (p=0,01); exposición semanal al humo del cigarrillo fuera de casa (p=0,01) y estar de acuerdo con prohibir fumar en lugares públicos (p=0,01). Por su parte, las variables relacionadas con medios de comunicación y currículo escolar no reportaron diferencias estadísticas entre los adolescentes consumidores y no consumidores de tabaco. (tablas 3-7, pp. 63 a 68).
De acuerdo con la metodología establecida, una vez identificadas las variables que reportaron significancia se seleccionaron otras variables señaladas por autores como predictores del consumo, pero que no fueron significativas en este estudio, como consumo de tabaco por parte de padres para realizar la modelación. Se evaluó la confusión por sexo frente al consumo de personas cercanas, particularmente, amigos y padres de familia; actitud para fumar y exposición al humo del cigarrillo dentro y fuera del hogar; las diferencias significantes encontradas entre adolescentes hombres y mujeres para el consumo de amigos; fumar, si uno de sus amigos se lo brinda, y el estar expuesto al humo de cigarrillo dentro y fuera del hogar (P<0,05).
La edad y el grado escolar fueron evaluadas para identificar interacción, teniendo en cuenta que la edad está correlacionada con el nivel de escolaridad; sin embargo, la prueba de homogeneidad no reportó presencia de interacción, test de MantelHaenszel P=0,54. De acuerdo con estos resultados y con reportes de la literatura se asumió incluir en la modelación solo la variable edad.
En la tabla 8 se encuentran los tres modelos predictivos construidos; en el primer modelo denominado exposición y aceptación del consumo de tabaco fueron estadísticamente significantes el consumo de alguno de los amigos OR 2,31; IC95% [1,06-5,04] y el fumar si uno de ellos se lo brinda OR 7,45; IC95% [3,9-14,0]; variables como exposición al humo de cigarrillo, aunque explican el modelo pierden significancia; la prueba de bondad de ajuste para este modelo fue significativa: P=0,2253.
El segundo modelo esperaba predecir el consumo de tabaco a partir de actitudes de los adolescentes; sin embargo, cuando se incluyeron variables que resultaron estadísticamente significantes en el análisis bivariado, perdieron significancia. Sólo la variable fumaría, si uno de sus amigos se lo brinda fue significativa: OR 7,90; [IC95% 2,36-26,3]; la prueba de bondad de ajuste fue estadísticamente significativa: P=0,3627.
Finalmente, el tercer modelo denominado actitud de la familia hacia el consumo de tabaco evaluó factores al interior de las familias que pueden predisponer su consumo: consumo de alguno de los padres OR 0,73; [IC95% 0,39-1,36], a su familia no le importa si fuma OR 1,34; [IC95% 0,29-6,16], nadie de la familia le ha hablado sobre los efectos de fumar OR 1,05; [IC95% 0,47-2,32] resultaron no significativas; solamente la variable se ha expuesto al humo de cigarrillo al interior del hogar más de un día OR 2,18; [IC95% 1,23-3,87] resultó significativa; la prueba de bondad de ajuste fue estadísticamente significativa: P=0,95.
En los tres modelos, la prueba de bondad de ajuste no rechaza la hipótesis nula de igualdad entre los valores del modelo esperado frente a los observados; por tanto, las variables incluidas en cada uno de ellos logran explicar el consumo de tabaco en los adolescentes del Cousaca. Una vez construidos los modelos predictivos, se valoró cada uno de ellos de acuerdo con los requerimientos de la institución educativa para tener insumos y reorientar acciones de acuerdo al PEI (ver tabla 8, p. 69).
Discusión
El consumo de tabaco en adolescentes ha sido asociado en la literatura con el consumo de amigos (5) (6) (8) (9) (10) (20) (21) y familiares (5) (10) (11) (12) (20) (21); en el presente estudio solo se identificó como factor predictor el consumo por parte de amigos cercanos y, aunque se reportó mayor consumo por parte de los padres, las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
A su vez, los hallazgos frente a las actitudes al interior del hogar para prevenir el consumo de tabaco no evidenciaron diferencias como lo reportan otros autores (9) (11).
De otro lado, se encontraron diferencias significativas entre la exposición al humo de cigarrillo dentro y fuera del hogar entre consumidores y no consumidores de tabaco. Sin embargo, los hallazgos muestran que la exposición es mayor en lugares fuera del hogar, aspecto que podría estar relacionado con los sitios predilectos para el consumo por parte de los adolescentes.
El consumo de tabaco ha sido asociado con el consumo de bebidas alcohólicas (10)(13); aunque en este estudio se indagó sobre esto, menos del 5% reportó que es más probable consumir tabaco, si consume licor u otro tipo de drogas, por lo que esta variable no quedó incluida dentro de la modelación. Este hallazgo fue similar al encontrado en adolescentes escolarizados en una investigación llevada a cabo en el estado de Morelos, México (22).
Este es un estudio que tiene la limitante de ser exclusivamente de una institución educativa; para estimular los procesos de validez externa se sugiere replicarlo idealmente, incluyendo varias instituciones educativas al interior de una localidad o región.
Se considera poco probable que se haya presentado un sesgo de selección ya que las listas de los participantes se verificaron para garantizar la presencia de adolescentes excluidos o por ausencia de enfermedad; así los adolescentes seleccionados, pero ausentes durante la fecha programada inicialmente para la aplicación de la encuesta fueron captados posteriormente al día destinado a la recolección de la información. También se estima como poco factible la existencia de sesgo de información; si se hubiera presentado, pudo ser no diferencial, esto es, no relacionado con la exposición ni con el evento, lo que afecta por igual a los clasificados como fumadores o no fumadores. Por las acciones realizadas de garantía y control de la calidad mencionadas (prueba piloto con ajuste del cuestionario, capacitación a los encuestadores, entre otras,) se cree que fue minimizado (23). Adicionalmente, la estandarización en la recolección de información disminuyó la posible presencia de error de medición.
Conclusiones
Dentro de los modelos predictivos se seleccionó el modelo 1, que enfatiza acciones hacia los niveles individual y colectivo; es el nivel individual el de mayor posibilidades de intervención por parte de la institución educativa, por lo cual se pretende fortalecer aspectos pedagógicos en valores y conductas saludables a fin de que los adolescentes tengan mayores elementos para evitar que amigos o personas cercanas los inicien en el consumo de tabaco. Desde el nivel colectivo, la percepción que se tenga del riesgo para la salud sobre el consumo, y la necesidad de prohibirlo para establecer al interior de la institución espacios libres de humo podrían convertirse en soportes del trabajo realizado a nivel individual; es importante referir que la selección de estos dos niveles se encuentra soportada en la revisión de diversas intervenciones en el tema (24) (25).
Teniendo en cuenta la necesidad de sustentar las intervenciones para futuras mediciones, consideramos importante revisar la teoría de la acción-reacción y comportamiento planeado, de tal forma que las intervenciones desde el ámbito escolar aborden tres componentes: comportamientos, intenciones y actitudes (26). De la misma forma se pone a consideración la inclusión de ejes transversales al currículo para el abordaje de temáticas como el consumo de sustancias psicoactivas
Conflicto de intereses: ninguno.Agradecimientos
Los autores agradecen a los directivos del Colegio Universitario Santiago de Cali, por su colaboración y concertación de actividades entre el cuerpo docente y padres de familia para la aplicación de las encuestas, al igual que a los comunicadores sociales por su apoyo en el proceso de recolección de información. Conflicto de intereses: ninguno declarado.
REFERENCIAS
1. Gobernación de Antioquia. Dirección Seccional de Salud. Comité Departamental de Prevención en Drogas, Centro de Atención y Rehabilitación Integral de Salud Mental en Antioquia. Prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas y factores asociados.Resultados de la investigación en jóvenes escolarizados del Departamento de Antioquia 2003. Revisado el 12/04/07 de http://www.esecarisma.gov.co/paginas/Comite_prevendrogas/publicaciones/Carisma1.pdf.
2. Office of the Assistant Secretary for health. Office on Smoking and Health. Smoking and health. A report of the surgeon general. 1. Introduction and summary. U.S Department of health, education and welfare. Washington: The Office; 1979.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Encuesta de tabaquismo en jóvenes [revisado el 28/06/2007 en] http://www.cdc.gov/TOBACCO/global/GYTS/spanish/GYTS_intro_es.htm.
4. Global Youth Tobacco Survey (GYTS): Pan American Health Organization (PAHO) [revisado el 11/11/2007 en] http://www.cdc.gov/tobacco/global/GYTS/factsheets/paho/factsheets.htm.
5. Zhang L, Wang W, Qiggfa Z, Vartiainen E. Psychosocial predictors of smoking among secondary school students in Henan, China. Health Educ Research 2000;4:415-422.
6. Ariza C, Cardenal I, Nebot A. Predictores de la iniciación al consumo de tabaco en escolares de enseñanza secundaria de Barcelona y Lleila. Rev Esp Salud Pública 2002; 76(3):227238.
7. Pierce J, Distefan J, Kaplan R, Gilpin E. The role of curiosity in smoking initiation. Addict Behav 2005;30:685-696.
8. Leatherdale S, Cameron R, Brown S, McDonald P. Senior student smoking at school, student characteristics, and smoking onset among junior students: a multilevel analysis. Prev Med 2005:40;853-859.
9. Encuesta sobre tabaquismo en jóvenes. México 2003. Resumen. [Revisado el 01/03/2005 en] http://www.insp.mx/tabaco/libro/M%C9XICO_ETJ_2003_Resumen.pdf.
10. Primack B, Gold M, Land S, Fine M. Association of Cigarette Smoking and Media Literacy about Smoking among Adolescents. J Adolesc Health 2006;39:465-472.
11. Gonzalo V, Franco S, Patricio C, Ramírez V, Hidalgo C G, Palma B, et al. Consumo de tabaco en población menor de 18 años: estudio de prevalencia en escolares de Chile. Rev Med Chil 2004;132:171-182.
12. Lotrean L, Sánchez-Zamorano L, ValdésSalgado R, Arillo-Santillán E, Allen B, Hernández-Ávila M, et al. Consumption of higher numbers of cigarettes in Mexican youth: the importance of social permissiveness of smoking. Addict Behav 2005;30:1035-1041.
13. Fernández S, Nebot M, Jané M. Evaluación de la efectividad de los programas escolares de prevención del consumo del tabaco, alcohol y cannabis: ¿Qué dicen los metaanálisis? Rev Esp Salud Pública 2002;76(3):175-187.
14. Hernández B, Velasco-Mondragón H. Encuestas transversales. Salud Pública de Méx 2000;42(5):447-455.
15. Kleinbaum D, Klein M. Statistics for biology and health. Logistic regression. A selflearning text. Second edition. New York: Springer-Verlag; 2002.
16. Wiesner C, Peñaranda D. Encuesta Mundial de Tabaquismo en jóvenes, reporte de Bogotá, Colombia, Rev. Col de Cancerología 2002;6(4):5-14.
17. Jewell N. Statistics for epidemiology. Texts in statistical science. United Status of America: Chapman & Hal/CRC; 2004.
18. Silva L. Diseño razonado de muestras y captación de datos para la investigación sanitaria. Madrid: Ediciones Díaz de Santos S. A; 2000.
19. Schiaffino A, Rodríguez M, Pasarín M, Regidor E, Borrell C, Fernández F. ¿Odds ratio o razón de proporciones? Su uso en estudios transversales. Gac Sanit 2003;17(1):70-74.
20. Leatherdale S, Cameron R, Brown S, Jolin M, Kroeker K. The influence of friends, family, and older peers on smoking among elementary school students: Low-risk students in high-risk schools. Prev Med 2006;42:218-222.
21. Bolzán A, Peleteiro R. Tabaquismo durante la adolescencia temprana. Estudio en escolares argentinos. J Pediatr 2003;79(5):461-466.
22. Lazcano-Ponce E, Hernández B, Cruz A, Allian B, Díaz R, Hernández C, et al. Chronic disease risk factors among healthy adolescents attending public schools in the state of Morelos, Mexico. Arch Med Res 2003; 34:222-236.
23. Szklo M, Nieto J. Epidemiología intermedia. Conceptos y aplicaciones. España: Ediciones Díaz de Santos; 2003.
24. Stevens S, Colwell B, Smith D, Robinson J, McMillan C. An exploration of self-reported negative affect by adolescents as a reason for smoking: Implications for tobacco prevention and intervention programs. Prev Med 2005;41:589-596.
25. Faggiano F, Richardson C, Bohrn K, Galanti R. A cluster randomized controlled trial of school-based prevention of tobacco, alcohol and drug use: The EU-Dap design and study population. Prev Med 2007;44:170-173.
26. Glanz K, Marcus F, Rimer B. Heatlh Behavior and health education. Theory, research, and practice. San Francisco: JosseyBass;1996.
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