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ISSN Electrónico:2011-7531 Fecha de aceptación: Agoto de 1999 |
Seguridad Social
El principio de universalidad y el concepto de familia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia
Jorge Bilbao R.1; Elvira Crespo C.2
Resumen
Se parte del principio de universalidad de la salud, establecido en la Constitución Nacional de Colombia, para plantear que, para que éste deje su carácter demagógico y en realidad beneficie a la población, se debe revisar el concepto de familia. Para ello, se revisa el mismo y se dan algunas sugerencias en cuanto a la cobertura que debería alcanzar la aplicación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, especialmente en lo que concierne a las madres que actualmente no tienen posibilidades de acceder a este servicio ya que el concepto de familia que se maneja las deja por fuera del mismo. Palabras claves: Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), familia nuclear, familia extensa, familia compuesta, universalidad
Abstract
Starting from the principle of the universality of health which is established by the Colombian National Constitution, it is stated that the only way for this principle to lack its demagogic character and to actually benefit the population is to review the concept of family. Thus, the concept of family is reviewed, and some suggestions concerning the covering of the Health Social Security General System (SGSSS) are given. These suggestions are made especially concerning mothers who have no chance of reaching to this service because are not included in the concept of family which is managed by the SGSSS). Key words: Health Social Security General System (SGSSS), nuclear family, extended family, compound family, universality.
Introducción
El actual Sistema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss) en Colombia es el producto de políticas del orden internacional y nacional que incidieron inicialmente en el marco legal que permitió las primeras acciones de descentralización de la administración pública, incluyendo el sector salud3.
Uno de los puntos más importantes que debe superar el Nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud, con relación a los modelos anteriores, es el logro de la universalidad en el acceso a los servicios de salud, para lo cual se establece que éste debe tener un carácter obligatorio y estar fundado, entre otros, por el principio de solidaridad. Además se recomienda utilizar la estrategia de modelos de afiliación y de atención por familia.
El principio de universalidad, consagrado en el artículo 49 de la Constitución Nacional, el cual fue desarrollado por los decretos 153, numeral 2, 154 literal b, 156, literal b de la ley 100/93, ha de entenderse en relación con el Sistema General de Seguridad Social en Salud como una fortaleza sí, y sólo sí, se supera lo teórico y demagógico que el término pudiese expresar, por mecanismos legales, administrativos y científicos que posibiliten el acceso de todos y cada uno de los colombianos al nuevo modelo de organización de la prestación de servicios de salud.
¿Mediante qué mecanismos legales y técnicosadministrativos es posible atender el producto de una madre gestante que reside en un estrato calificado como igual o superior a IV, y a pesar de no tener la condición de empleada dependiente o independiente se reconoce que el padre del futuro niño se halla afiliado al Sc-sss?
¿Mediante qué mecanismos legales y técnicos-administrativos es posible atender a mujeres en edad de reproducción residentes en estratos calificados como igual o superior a IV que no ostenten la condición de empleadas y convivan en pareja con un hombre mediante el concubinato o en unión libre, en este último caso reconociendo que el compañero pueda tener otras uniones libres?
El Sgsss propone que la afiliación a él ha de hacerse de acuerdo con la forma como el afiliado se inserta en la organización económica del país, independientemente de la condición familiar que ostente. Por tanto, es la calidad de No Empleado o Empleado -entendiendo esta última como la ejecución de actividades laborales que permiten obtener un ingreso al menos parcialmente en dinero-, la que determina si el acceso al Sgsss se hace por el Régimen Contributivo o por el Régimen Subsidiado.
La estrategia de afiliados beneficiarios a partir de afiliados cotizantes, tomando como parámetro referencias de estas dos categorías a la familia, implica tener en cuenta, al momento de proyectar el número de beneficiarios por cotizante para calcular el costo de su aseguramiento, Unidad de Pago por Capitación (Ltpc), no sólo indicadores económicos como las tasas de empleo y desempleo, la edad de
ingreso a la vida laboral, etc., sino también las distintas concepciones sociales imperantes en las diversas zonas geográficas acerca de quiénes conforman una familia.
Esta revisión tiene como propósito mostrar elementos conceptuales, validados desde las ciencias sociales, que permitan reclamar una mayor y mejor conceptualización de «familia» en el marco legal del Sgsss, con la seguridad de que tal evento contribuirá a lograr una mejor correspondencia entre los aportes económicos familiares, el acceso de los miembros de la familia al sistema y el alcanzar el principio de universalidad, siendo esto un primer paso de un proceso que nos ha de llevar igualmente a revisar los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud (Pos) ofrecido a los colombianos.
El objetivo de este ensayo no sólo es describir las diferencias entre la categoría «familia nuclear» y otras como las de «familia conjunta» (patrilocal o matrilocal), de amplia presencia en Colombia, o la de «familia compuesta», que aún subsiste en forma importante en algunas zonas del país4, sino igualmente mostrar cómo la situación económica familiar se constituye en una garantía para la supervivencia de los miembros de la familia, haciendo en muchas ocasiones prevalecer, por dichas circunstancias, el tipo de familia denominado «extensa», sin desconocer la existencia de las otras categorías antes mencionadas. Por tanto, ha de entenderse justificada la revisión del concepto de «familia» al interior del marco legal del Sgsss.
CONCEPTO DE FAMILIA DESDE LAS CIENCIAS SOCIALES
La familia, como grupo social, ha sido motivo de estudio de diversos pensadores, en lo que respecta a su origen, naturaleza, estructura y función. Desde filósofos hasta psicólogos, pasando por historiadores, sociólogos economistas y políticos, entre otros, han pretendido construir una conceptualización de «familia», dando por descontado que ésta tiene una esencia universal identificable, posición controvertida por quienes prefieren un análisis restringido a la particularidad de la forma de organización doméstica que se genera en cada sociedad a partir de lazos consanguíneos y/o de afinidad5.
Pese a lo expresado en el inciso final del párrafo anterior, es justo reconocer que es en el concepto de «familia» en el que de manera universal se identifica un primer comportamiento colectivo, capaz de desbordar la individualidad. De allí que se diga y acepte a la familia, en vez del individuo, como la primera célula de la sociedad, y se entiende además que la conducta del grupo familiar no es la su-matoria de las expresiones de los miembros que la componen, sino una manifestación distinta y superior a cualquier actuación individual.
Entre las funciones de la familia se han considerado como válidas de manera universal, entre otras, la socialización y la satisfacción de necesidades básicas, tales como la protección física y psicológica de sus miembros, haciendo parte de esta última la provisión de servicios en salud, lo cual, al mismo tiempo, se reconoce como una necesidad básica del ser humano6.
El estudio hecho en Colombia por la etnóloga Virginia Gutiérrez de Pineda7 reclama la particularidad del análisis de la familia a pardr de los orígenes culturales de su asentamiento geográfico, amén del desarrollo cultural y económico que haya logrado la comunidad. Posición ésta que compartimos para efectos de nuestros objetivos, y asumimos como válida la tipología de familia por ella utilizada, la cual reconoce y acepta que pese a la tendencia, cada vez mayor, de conformar familias nucleares, la relación con el exterior (comunidad) se produce fundamentalmente a través de la familia extensa, incluso en los aspectos atinentes al manejo de la unidad económica.
La licenciada Gutiérrez de Pineda encontró además en su estudio una alta proporción de parejas que conviven en concubinato y otras muchas formadas por hombres con múltiples uniones libres, conforme a un patrón cultural establecido, en el cual la responsabilidad de la función económica externa podría ser exclusiva del varón o compartida con la mujer, dependiendo de las clases sociales de donde provengan los miembros de la pareja y/o su condición laboral8.
CONCEPTO DE FAMILIA EN EL MARCO CONSTITUCIONAL Y LEGAL DEL SGSSS
La Constitución Nacional desde su artículo 5o empieza a hacer uso del término «familia» sin antes definirla, y peor aún, sin una conceptualización oficial previamente aceptada. En el artículo referen-ciado se dice que la familia es la institución básica de la sociedad, lo cual es retomado en el artículo 42, al describirla como el núcleo fundamental de la sociedad, pero a renglón seguido, y pese a que el artículo 7° habla de la protección étnica y cultural de la nación colombiana, expresa que la familia «(...) se constituye por vínculos naturales o jurídicos, o por la decisión libre de un hombre y una mujer de contraer matrimonio o por la voluntad responsable de conformarla...»
Del análisis desprevenido de la anterior afirmación se puede colegir que se está encuadrando la definición de «constitución de familia» en la categoría de «familia nuclear», y se deja de lado otras categorías y variantes de la relación que a partir de uniones consanguíneas y/o de afinidad se puedan generar entre las personas, y que dentro del concep to que universal y nacionalmente de manera social se acepta como «familia» deberían tener cabida dentro del marco constitucional y legal como, por ejemplo, el madre o padre solterismo, la familia compuesta, la familia conjunta, etc.
La Ley 100 del 23 de diciembre de 1993, por la cual se creó el Sistema de Seguridad Social e Integral, conocida como «Ley de la Seguridad Social», en su preámbulo y en el artículo Io utiliza una perspectiva individualista, y sólo a partir del libro segundo, que trata del SGSSS, es cuando, después de nueve artículos, exactamente en el 160, numeral 2o, hace referencia por primera vez a la familia,y afirma que los afiliados y beneficiarios tienen el deber de afiliarse con su familia. Más adelante, en el artículo 162, señala que el Pos brindará atención integral a la familia. Todo esto sin antes definir qué se debe entender como «familia», lo cual aparece por primera vez en el artículo 163, cuando al hablar de «cobertura familiar» menciona como parte de ella a los miembros de lo que se llamaría una familia nuclear, con lo cual dejaría por fuera de la cobertura familiar a un número importante de personas, si se tiene en cuenta el concepto de «familia» revisado desde la perspectiva de las ciencias sociales.
El artículo 213 de la ley 100/93 en su segundo inciso expresa que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (Cnss) tendrá en cuenta el criterio del tamaño de la familia para fijar el pago por captación de los afiliados al Régimen Subsidiado, mas no define a quiénes se considerará como «miembros de la familia». Por tanto, en principio se ha entendido este criterio como referido exclusivamente al número de hijos.
El decreto 1919, del 5 de agosto de 1994, emanado de la Presidencia de la República y Reglamentario de la ley 100 de 1993, en su artículo 12, literal e) señala como amparados por la cobertura familiar, además de los miembros descritos en el artículo 163 de la ley en comento, a los hijos del cónyuge, campanero o compañera permanente que tengan las mismas condiciones del hijo del afiliado, lo cual supera el concepto inicialmente propuesto, y se desborda aún más cuando en el artículo 14 de este decreto se plantea la posibilidad de afiliar a los padres que dependan económicamente de uno de los cónyuges. Infortunadamente, esta última situación a partir de una condición inequitativa, ya que para ello se hace exigible que quienes conforman la familia nuclear ostenten la categoría de afiliados cotizantes y que sus aportes, al sumarlos y dividirlos entre el número de miembros con derecho a la cobertura familiar, de que trata inicialmente la ley, dé un promedio superior al 50% de la Upc que reconoce el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) a las Entidades Promotoras de Salud (Eps) por cada afiliado cotizante o beneficiarios al Sgsss.
CONCLUSIÓN
La implementación del Nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia tiene limitaciones que requieren de una revisión de su actual marco legal desde la perspectiva de las ciencias sociales.
Al establecerse una jerarquización de los distintos principios básicos que se proponen en la Ley de Seguridad Social, la universalidad ha de ser entendida como prioritaria, toda vez que ella asegura al menos un contacto con el Sgsss que facilitaría la implementación de acciones propias del primer nivel de atención, tales como la promoción de la salud.
Los intentos de compensar el concepto restrictivo de «familia», expresados en la Constitución Nacional y en Ley de Seguridad Social, mediante el Decreto 1919/94, no sólo han generado una situación de inequidad en cuanto al ingreso al Sgsss, sino que no han resuelto la posibilidad de ingreso de poblaciones como las señaladas en este ensayo.
RECOMENDACIONES
Sugerimos que, conforme al comportamiento económico del techo presupuestal constituido por los aportes provenientes del Régimen Contributivo, si se logra, como en efecto se ha previsto, un superávit en relación con el pago que a partir de dicho techo debe hacer el Fosyga a las Eps por concepto del pago de Upc, según el número de afiliados, cotizantes y beneficiarios, antes de pensar en el aumento del plan de beneficios se debe trabajar por el logro del aseguramiento de poblaciones que, como las señaladas, hasta el momento no se les ha facilitado los mecanismos necesarios y suficientes para ingresar al Sgsss.
Recomendamos que el Cnsss solicite la reglamentación por decreto de los siguientes eventos:
• La ampliación de la cobertura familiar para asegurar como beneficiarías del Régimen Contributivo a aquellas madres de hijos beneficiarios de ese régimen que no sean empleadas o que no reúnan los requisitos para ser aseguradas por el Régimen Subsidiado.
• Ampliación de la cobertura familiar para asegurar como beneficiarias del Régimen Contributivo a aquellas gestantes cuyo producto haya sido reconocido por el futuro padre y éste tenga la calidad de afiliado al Régimen Contributivo y siempre que ella no tenga la condición de empleada o beneficiaria del Régimen Subsidiado.
• Mecanismos legales y técnicos-administrativos que permitan y faciliten la afiliación al Sgsss por medio del Régimen Contributivo a un costo social y económicamente aceptable a las mujeres que no reúnan los requisitos para ser beneficiarias del Régimen Subsidiado, y convivan en concubinato o en unión libre con hombres que tengan otros hogares y sean afiliados cotizantes.
Bibliografía
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BARRET, Michéle y McCINTOS, H. Mary. Familia y Sociedad. 2a ed. Santafé de Bogotá, Tercer Mundo, 1995.
CONSTITUCIÓN NACIONAL DE COLOMBIA, Ministerio del Interior. Decreto 1416/90. Ministerio de Salud.
Decreto 17/87. Ministerio de Gobierno.
Decreto 1919/94. Ministerio de Salud.
Decreto 79/87. Ministerio de Gobierno.
Decreto 81/87. Ministerio de Gobierno.
Decreto 91/87. Ministerio de Gobierno
ENGELS, Federico. El origen de la familia, la propiedad privada y el Estado. Santafé de Bogotá, Norte, 1979.
GUTIÉRREZ DE PINEDA, Virginia. Familia y Cultura en Colombia. 3a ed. Medellín, Universidad de Antioquia.
LEY 10 deenero de 1990. Congreso Nacional de Colombia.
LEY 100 del 23 de diciembre de 1993. Congreso Nacional de Colombia.
LEY 11/86. Congreso Nacional de Colombia.
LEY 12/86. Congreso Nacional de Colombia.
LEY 14/83. Congreso Nacional de Colombia.
LEY 60/93. Congreso Nacional de Colombia.
MAX NEEF, Manfred. Desarrollo a escala humana. Centro Dag Hammarsk Jold. Suecia 1. Medellín, Reimpresión Hojas de Libros, 1995.
Notas
1 MD., Universidad del Norte; Profesor Departamento de Salud Familiar y Comunitaria, División Ciencias de la Salud, Universidad del Norte.
2 MD., Universidad Nacional y Especialista en Epidemiología de la Universidad de Antioquia. Profesor Departamento de Salud Familiar y Comunitaria. División Ciencias de la Salud, Universidad del Norte.
3 Leyes 14/83f U196r 12186; Decretos, 77,78,79,81 y 91 de 1987. Ley 10/90; Decreto 1416/90. Ley 60/93.
4 GUTIÉRREZ DE PINEDA, Virginia. Familia y Cultura en Colombia. Medellín, Universidad de Anlioquia, 1997, p. 292-297.
5 BARRET, Michelé y McCintos, H. Mary. Familia y Sociedad. T ed. Santafé de Bogotá, Tercer Mundo, 1995, p. 102-132 y 216-221.
6 MAX-NEEF, Manfred. Desarrollo a escala humana. Centro Dag Hammarsk, Jold. Suecia 1. Medellín, Reimpresión Hojas de Libros, 1995, p. 42.
7 GUTIÉRREZ DE PINEDA, Virginia, op. cit.
8 lbid., p. 334-336.
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